华医研究院 | 医疗健康险行业深度报告

健康险作为我国医疗保险体系的补充，近年来得到快速发展。尤其是2020年初新冠疫情爆发，居民对健康险的关注度逐步增加。同时，2020年商业保险公司参与的惠民保险在全国快速发布，人群的保险意识加速转化，健康险发展势在必行。然而，健康险行业的发展之路并不顺畅，面临着产品设计难创新、营销销售获客难、核保理赔风险高、保险与医疗服务断层等痛点，致使健康险业务保费收入与支出不匹配，业务盈利难。当前，伴随政策的引导、人群的需求的转变、技术的成熟、资本及市场对健康险的关注提升，健康险行业正迎来创新。

健康保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。其中医疗保险 和疾病保险占较大的比重，其他保险比重较小。健康险的主要保障是指在被保人因为身体健康原因或者医疗医护行为，由保险人向其支付保险金的人身保险。

图1：健康险保费构成

数据来源：银保监会官网、华医资本

疾病保险是健康险保费收入中占比最高的险种。疾病险产品经过三十年的历史陆续成熟，从初期形态的10多种病种到现今市场多样化的100多种病种。疾病险种类由单一到繁多、理赔标准逐步统一、行业日渐规范标准化。保险公司在2013年对疾病保险不断优化和创新。例如重大疾病保险从最初的单独重疾责任发展到目前涵盖重疾、轻症、中症以及疾病终末期等保险责任，并可以实现分组及多次赔付。

商业医疗险是健康险里占比第二高的险种。在早期，高端医疗险主要是为了外籍外派工作人员在中国的医疗需求。2000年客户群体扩大到中国的商务人士。随着市场的拓展，近几年，中端医疗和低端医疗发展迅猛，也让医疗险有幸踏入大众的视野当中。2008年之后，消费者保险保障意识逐渐提升，为了避开公立医院的种种限制和不便，选择更好的服务，高端医疗迅速在市场上发展起来。2016年，百万医疗的出现填补了中端医疗的空白。由于百万医疗险对大额的住院医疗费提供报销，迅速在消费者群里中走红。

健康险的产业链主要由五部分组成，分别为医疗服务、第三方管理公司、保险公司、销售公司和消费者群体。医疗服务主要是提供医疗的医院组成，由医院采集病患的身体各项数据，可以提供数据给保险公司设计各种保险产品。

同时，医药器械和刚刚兴起的互联网医疗也拥有大量消费者，但互联网医疗大多数都为浅层数据（体征数据）等，对疾病发病率起不了决定性作用。保险公司从医疗服务企业中获取核心数据，再由精算师设计出产品对条款、保险、保额、增值服务设计，理赔服务进行规划和计算，同时保险公司直销给企业主，为消费者提供核保理赔。销售公司从保险公司手中获得授权，对个人消费者提供咨询服务。第三方管理公司是有数据平台组成从医疗服务企业收集数据并整合，为保险公司提供资源，同时也为消费者提供医疗服务。

图2：保险服务流程

数据来源：公开资料整理、华医资本

 图3：医疗保险产业链

数据来源：公开资料整理、华医资本

随着我国经济水平提升，人均消费水平得到了提高，居民也对自身健康问题越来越重视。人们开始挑选健康险，对健康险的产品需求多样化，提高就诊体验，优化医疗质量。

在过去的几年里健康险得到了快速的发展，主要是以下几点原因推动：一是我国的社会环境，我国中老年群体的患病概率在逐步升高，人均医疗支出也逐年上升，居民对控制医疗费用的支出意识也越来越强烈。二是利好政策环境，银保监颁布政策促进行业规范化，鼓励产品多样化、技术创新化。三是健康险产品环境，健康险产品同质化严重，需要产品细分和创新。四是创新科技环境，创新改变传统运作模式，降低企业成本。

我国“十四五”规划，2025年我国健康险预期达到2万亿市场规模。华医资本根据“十四五”规划的预期，对2021年到2025年整体健康险总保费做出了简单数学模型预测，并且根据2020年以前的健康险的总保费和年复合增长率为数据做出了乐观预测与悲观预测。三者相比之下，之后的5年里，健康险的市场规划存在巨大空间与潜力。2025年乐观预测健康险总保费可以达到2.1万亿元，悲观预测也有1.4万亿元。

近两年来，政策的利好行为与居民的健康险意识的提升，促进市场得到充分释放。据2020年居民调研数据显示，疫情前后国民对健康的关注和保险的必要性认识出现极大的提升。健康险随着国民生活水平的提升会在中端市场激发更多的潜在人群。

图4：健康险市场规模预测

数据来源：银保监会官网、华医资本

健康险市场规模巨大，未来增长较有潜力，我们认为主要有以下几个因素：

社会环境与人群需求决定了我国健康险的市场潜力。一方面，我国居民慢性病患病概率逐年升高。且按年龄分布，65岁人群患病率虽然是最高的，但比起2008年有所下跌。可是15岁到64岁人群却在2013年降低之后又有显著的升高，其中45~64岁人群成为慢性病患病人群大军。慢性病患病概率从老年人群扩散到年轻人群，是我国的一个重大问题。

图5：居民慢性病患病概率

数据来源：《2020卫生健康统计年鉴》、华医资本

另一方面，慢性疾病患病率增加的同时，大额医疗费用也在逐年增加。可以从下表看出中国人均医疗支出呈阶梯式上涨。2016年中国人均医疗支出为2600元，2020年达到人均4000元，复合增长率达到11.4%。

图6：2016-2020年中国人均医疗支出

数据来源：中商情报网、华医资本

自中国银行保险监督管理委员会成立，对产品设计，销售环节，运营监管颁布了许多政策，促进行业规范，同时推动保险公司创新。在政策的鼓励下，我国保险行业积极探索新模式、新产品、新渠道、新技术，加快形成以创新发展为主的保险行业。

图7：医疗保险新模式

数据来源：银保监会官网、华医资本

我国健康险产品同质化严重，为数不多的差异性体现在疾病的种类和保额上。2016年，在政策的推动下，健康险产品种类开始增多，主要原因分为健康险产品的细分和创新。企业对单病种或特定人群进行细分再针对其特点进行产品设计，其中以女性乳腺癌、子宫颈癌、儿童白血病为代表的重疾险细分。产品创新则是企业针对特点场景下研发的产品，如运动和慢性病管理场景，该类产品与运动手表等数据采集硬件相结合，通过检测用户数据，可动态调整用户保费或保额，生产出个性化的健康险产品。

保险公司通过多年经营积累了大量的疾病承保理赔数据。随着核心病种发病率和诊断率的提高，如今各大保险公司也开始将目光转向细分市场，关注单病种垂直领域的保障，以满足消费者个性化的需求，并不断积累健康管理经验和二次开发经验。

伴随着科技创新的发展，大数据、人工智能、云计算、物联网、区块链等技术也渗透到健康险业务流程中，这极大的改变了传统保险公司的成本结构。如线上购买、保单审核、核保理赔等运作流程将传统的线下保险购买转化为线上渠道，不仅提升了效率也大大降低了人力成本。此外，大数据、人工智能、物联网等数据与分析类创新科技，可对参保人进行生活行为的监测，生成基于人群数据的用户画像，将人群细分，进行精准营销，从而设计出符合参保人的个性化产品。此外，区块链技术可以保障用户信息更加安全，为线上购买医疗险提供保障。创新技术应用于产品设计、营销销售、医疗服务、核保理赔等各环节中，为健康险行业创新提供支持。随着互联网渠道和技术的不断发展，目前很多健康险产品都支持在线智能核保服务，让一部分不能通过健康告知的消费者通过“智能核保”也可以购买保险产品，一定程度上解决了互联网相对机械化的核保问题。

图8：健康险创新科技环境

数据来源：公开资料整理、华医资本

我们列举了市场上比较成熟的健康保险公司，并把它们做了一个简单的罗列：

 数据来源：公开资料整理、华医资本

从市场需求方面，由于我国慢性病患病率高且人口基数庞大，随着健康保险的普及和人均GDP 的增长，人们对自身健康认知的提高推动了健康险服务需求的快速增长；从政策的方面来看，政府颁布对健康保险利好的政策鼓励创新保险互联网健康险的发展，政府态度明确，市场需要创新适合发展互联网健康险。

目前健康险市场主要集中在一二线城市，并以疾病险和医疗险业务为主，并且健康险领域面临同质化局面。为了解决同质化问题，互联网健康险孕育而生，在资本的推动下行业逐渐趋于成熟。目前行业第一梯队正处于成熟期，而第二梯队逐渐从扩张期踏入成熟期，总体来说投资空间巨大。

随着AI与科技的成熟，“健康管理+健康险”第三方服务平台在保险行业在有巨大的竞争优势。中国目前有平安好医生、众安保险等以著名保险公司为资本驱动的创新健康险服务平台，借助资本完成收购、打通产业链、完成生态圈建设，成为行业领跑者。

根据市场行业规模和特点，从长期来看，互联网健康险行业具有良好的投资前景；目前以“健康管理+保险” 为核心的健康险行业发展趋势依旧高涨，是行业的宠儿，资本进入市场活跃。这是由于互联网健康险与传统保险有相同的性质，在将来行业拓展迅速，获取高额保费。

因从，在选择投资标的时因主要考虑其是否具有快速上市的潜力，需要满足以下四个特征：其一，拥有稳定盈利的能力或公司资本雄厚；其二，以 AI、大数据、区块链为技术核心，专注于数据建模和智能投保的健康险；其三，与多家健康险产品公司深度绑定；其四，拥有其自身核心技术以 高效的医疗健康管理服务，定制个性化健康保险为主。

出品方：华医研究院

作者：陈启浩

编者：李欣